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Ｄエントリー情報入力（矯正歯科専門用）
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※ご利用条件 登録審査の申込みがあり、審査を通過したサイトを掲載する際、タイトルと紹介文、URLを編集し、適切なカテゴリーへ収録する権利を株式会社　チェリオが持っていることを了承します。(医療機関名に法人名、修飾語などは用いません。)
※連絡電話番号
※連絡先FAX番号
※お支払い方法
振込名義@-1
※銀行振込時の名義人をご記入ください。
振込名義(フリガナ)@-2
※振込名義人のフリガナをカタカナでご記入ください。
カードの種類A-1
カード支払いの場合はA-1〜6へ記入
ダイナースのみ
カード名義名A-2
カード名義名(フリガナ)A-3
カード番号A-4
例）1234123412341234
有効期限　月A-5
有効期限　年A-6
※医療機関名
※医院長名
※E-Mail
※所在地
※ＰＣ用ホームページアドレス
※監修サイトやブログ、サテライト（衛星）サイト、ポータルサイト、情報サイト等などはご登録できません。歯科所在地に該当するメインとなるＵＲＬでご登録させていただきます。歯科医院のランキングサイトですので、ご了承ください。
※医院の特徴・紹介文
150文字以内
※掲載カテゴリー
(複数選択可)
インフォームドコンセント(&00_01)
矯正(&00_02)
かみ合わせ(&00_03)
審美(&00_04)
歯周(&00_05)
無痛/笑気ガス(&00_06)
インプラント(&00_07)
小児歯科(&00_08)
障害者(&00_09)
訪問(&00_10)
日曜(&00_11)
夜間(&00_12)
口腔外科、予防歯科(&00_13)
※こだわり選択肢
(複数選択可)
針金矯正(&00_01)
クイック矯正 (&00_02)
インプラント矯正(&00_03)
マウスピース矯正 (&00_04)
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しない
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